自信がもてるカルテの書き方

構成数 : 1

はじめに
編集・執筆者一覧

Part.1 医師にとってのカルテ記載を理解しよう
1 カルテとは何か? 診療録,診療記録,医療文書とは? 中野靖浩
2 カルテの重要性 元浦博之,森 博威,内藤俊夫
3 カルテのカタチと構造をなすPOMR 相原秀俊,平田理紗,多胡雅毅
4 カルテ記載が重要になる場面(医療訴訟) 森脇 正
5 電子カルテと紙カルテ(違いと注意点) 大塚勇輝
6 カルテの代行入力と記載効率化 髙瀬了輔

Part.2 さまざまなカルテのトリセツ(添削例付き)
A 院内必須書類
1 初診外来記録 小野雅敬,志水太郎
2 継続外来記録 武岡宏明,鍋島茂樹
3 救急外来記録 佐々木陽典
4 集中治療記録 松岡勇斗
5 入院時記録/入院診療計画書 大國皓平
6 院内紹介状(返書を含む) 山本紘一郎
7 病棟経過記録 佐住洋祐
8 処方箋 徳増一樹
9 検査・処置・手術説明同意書 野間和広
10 病状説明同意書 副島佳晃
11 手技記録(外科症例レポート) 藤 智和
12 退院時サマリー 増田陽平
13 病歴要約(EPOC2, J-OSLERなど) 須山敦仁
14 院外への診療情報提供書(返書を含む) 越智可奈子
B その他
1 死亡診断書(死体検案書) 藤川達也
2 介護保険主治医意見書 大村大輔
3 訪問看護指示書 横田雄也
4 栄養指導指示書(外来・訪問) 本多寛之
C できれば知っておきたい書類
1 感染症発生届,虐待発見時の通告, 診療報酬明細書 萩谷英大,岡田あゆみ,安田美帆
2 外国語での対応ここがポイント(診断書,紹介状を含む) 西村義人

Part.3 カルテ・アラカルト
1 各種「診断書・意見書の指定医」の要件を理解する 大野洋平
2 カルテで使用される略語(まとめ一覧) 川口満理奈
3 医療文書の種類(まとめ一覧) 赤穂宗一郎
4 「診療情報の提供等に関する指針」と「カルテ開示」の枠組み 花山宜久

コラム
・固有カルテと共有カルテの違い 郷原英夫
・東洋医学のカルテから 植田圭吾
・リアルタイムカルテの技法 中村俊介
・看護記録のポイントと問題点 安藤弥生
・生成AIとカルテ 増田陽平
・日米のカルテを比較する 西村義人,原田 洸

索引