飯塚病院発!7stepsで学ぶ 緩和ケア必須手技

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【書評】
「緩和ケアに新たな視点―手技を型で学ぶ」
ある当直の夜,末期のがん性胸膜炎の患者さんに胸腔穿刺が必要な状況になりました.とくに胸腔穿刺手技には慣れているつもりでしたが,一度目の穿刺で胸水が排出されず,刺し直しが必要になりました.最終的に穿刺にかなりの時間がかかってしまい,患者さんに余計な苦痛を与えてしまいました.そのときの申し訳なさと無力感は,今も鮮明に覚えています.緩和ケアの現場では「苦痛をやわらげる」ことが目的のはずなのに,そのための手技でつまずいてしまったのです.

そんな経験を思い出しながら,柏木秀行先生(麻生飯塚病院)編集による本書を手に取らせていただきました.最初にタイトルをみたときには,「緩和ケアと手技?」と意外に感じました.緩和ケアと聞くと,薬物療法や終末期コミュニケーションを思い浮かべがちですが,実際には症状緩和のために必須となる手技が多く存在します.その意味で本書は,とても重要な切り口を提示していると思います.
本書の大きな特色は,手技を「7steps」(1.適応と禁忌の確認,2.患者への説明,3.手技の準備,4.手技の実施,5.成否の判断,6.合併症の把握と対応,7.手技記録の作成)という定型のフレームワークに落とし込んでいる点です.

外科や麻酔科では当たり前の流れかもしれませんが,緩和ケアに携わる内科系医師の多くは手技に苦手意識をもっているのではないでしょうか.この7stepsを意識することで,「なんとなくの手技」から「型に沿った手技」へと意識が変わり,再現性と安全性が高まると思います.

印象的なのは,具体的な手技ごとに「説明のポイント」が必ず記載されているところです.たとえば胸腔穿刺の項目では,「呼吸の苦しさが和らぐように,胸腔穿刺という胸に溜まった水を外に出す処置をします」「30分くらいじっとしておく必要があります.お手洗いなどは先に済ませておいた方がいいですが,いかがでしょう?」など,手技の説明や細かい配慮まで,説明のポイントが端的にわかりやすく記載されていて,手技スキルだけでなく,患者さんへの丁寧な説明があり,初学者にとっては大変助けになると思います.熟練の指導医が側にいてくれるような安心感ですね.また,「必須アイテム」として,必要物品も丁寧に掲載され,図示もされています.このあたりも,明日からすぐに現場で役立つ内容です.

そして忘れてはならないのが,本書に散りばめられた数々のTipsです.「肋間動脈は脊椎に近い部分を走行する」などの解剖に基づく注意点,「局所麻酔を二段階で行う」といった細かな配慮,さらには「紙コップを使った腹水固定用具」といった身近な道具を応用するアイディアまでTips満載です.なかでも印象的なのは,腹水穿刺の際に合間で患者の語りを聴く"ナラティブ"を重視する視点で,まさに緩和ケアらしい深みを感じました.

本書を読みながら「緩和ケアにおける手技」の型を過小評価していたことを痛感しました.緩和ケア特有の特殊性として,状態のわるい患者に強い症状がある最中に手技を行うことが多く,丁寧なコミュニケーションと安全な型が求められます.症状をやわらげるためには薬や会話だけでなく,確実な手技が大きな力をもちます.その実践的な知恵と工夫が,豊富なイラストとともに整理されている本書は,.<...