多職種連携・地域連携をふまえた看護記録パーフェクトガイド

看護が必要な場が医療機関から在宅の場へ移行し,看護の領域と場が拡大している今,専門職や非専門職との連携が必要となっていることを視野に入れた看護記録の決定版。看護の領域と場が拡大し,専門職や非専門職との連携が必要な看護記録バイブル

【CONTENTS】

第1章 看護記録の基礎知識
1 看護記録とは
2 書き方と基本原則
3 看護記録における表現の注意点

第2章 看護記録の実際
1 看護記録の様式
2 看護記録の効率化
1. 看護記録の効率化とその課題
2. クリニカルパス
3. 看護実践用語標準マスターなどの活用
4. テンプレートの活用

第3章 看護記録の書き方の実際
1 看護計画の立案と評価
2 問題志向型看護記録
ケース1 在宅医療の導入
ケース2 褥瘡
ケース3 嚥下障害
ケース4 慢性疼痛
ケース5 認知症
3 経時記録
ケース1 転倒
ケース2 無断離院
ケース3 褥瘡発生
ケース4 急変時
ケース5 点滴の急速滴下
ケース6 内服薬
ケース7 胃管の自己抜去
ケース8 暴言・暴力
ケース9 患者の状態が変化したとき
4 多職種連携記録
ケース1 自宅近くの透析専門クリニックとの連携
ケース2 自宅退院を目指す独居者における連携
ケース3 地域包括ケア病棟との連携
ケース4 緩和ケアチームとの連携
ケース5 自宅退院を機に老々介護が予測される場合の連携
ケース6 家族に対して創傷ケア指導が必要な場合の連携
ケース7 入院前・後の外来と患者支援センターとの連携
ケース8 患者支援センターとの連携
ケース9 緩和ケアチーム・在宅医療との連携
ケース10 他施設に転院する場合の連携
5 看護記録Q&A
Q1 SOAPで記録するときの情報整理のコツを教えてください
Q2 アセスメントが書けなくて悩んでしまいます
事例1 慢性腎臓病で加療中の65歳女性
事例2 脳卒中による入院・手術を経て退院直前の55歳男性
事例3 慢性心不全の急性増悪で入院した78歳男性
事例4 糖尿病管理のために入院した50歳男性
Q3 インシデント発生時,過不足なく記録を書くポイントは何ですか?
Q4 合同カンファレンスの記録など,診療報酬加算の根拠となる記録の書き方を教えてください
Q5 部門間で情報共有するための記録の仕組みについて教えてください
Q6 退院前訪問,退院後訪問の記録はどのように書いたらよいですか?
Q7 転院時サマリーを分かりやすく書くためのポイントは何ですか?

索引